. 4. 1. Методы лабораторной диагностики Helicobacter pylori-инфекции
4. 1. Методы лабораторной диагностики Helicobacter pylori-инфекции

Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori: современное состояние вопроса

* % случаев развития заболеваний, связанных с бактерией Helicobacter Pylori.

Механизм негативного воздействия Helicobacter Pylori

Helicobacter Pylori — это грамотрицательная бактерия, которая инфицирует желудок и двенадцатиперстную кишку. Бактерия выделяет токсичные ферменты, которые повреждают клетки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Это вызывает изъязвление слизистой оболочки. Helicobacter Pylori задерживает заживление язв, незащищенная стенка желудка начинает подвергаться действию желудочного сока, а это способствует переходу заболевания в хроническую форму. Бактерия затрудняет трофику и микроциркуляцию тканей, что в свою очередь тоже мешает нормальному заживлению любых повреждений. В этом случае может помочь терапия, которая направлена на эрадикацию бактерий (полное их уничтожение) и нормализацию механизмов регенерации.

Гастрит

Морфологическое понятие, используемое для обозначения различных по происхождению, течению и клиническим проявлениям воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка. Из этого следует, что окончательный диагноз правомочен только при гистологическом исследовании биоптатов желудка.

Судить о истинной эпидемиологии хронического гастрита достаточно сложно, что связано с необходимостью морфологической верификации и частым скрытым течением заболевания.

  • H.Pylori-ассоциированный гастрит составляет около 85%.
  • Аутоимунный гастрит 1-5%.
  • Особые формы гастрита — не более 10%.

Вопреки распространенным заблуждениям среди населения и даже среди некоторых медицинский специалистов, хронический гастрит есть не у всех и не является «безобидным» заболеванием. В некоторых случаях на фоне хронического H.Pylori-ассоциированного гастрита могут бессимптомно протекать предраковые процессы, которые невозможно диагностировать без биопсии слизистой желудка. Своевременное выявление и лечение инфекции не только предотвращает их развитие, но и может обратить эти изменения.

Предраковые изменения и заболевания желудка, риск малигнизации (по Баранской Е.К., Ивашкину В.Т. 2002 с изм.)

  • Неоплазия слизистой оболочки желудка.
  • Синдром Гарднера (наследственный аденополипоз).
  • Аденоматозные полипы желудка.
  • Пищевод Барретта
  • Синдром Линча II (наследственный неполипозный колоректальный рак).
  • Хронический Н.Pylori-ассоциированный атрофический гастрит с кишечной метаплазией
  • Резецировнный желудок (Билрот II).
  • Аутоиммунный атрофический гастрит
  • Синдром Пейтца-Егерса
  • Болезнь Менетрие
  • Гиперпластические полипы.
  • Доброкачественные язвы желудка

*- красным выделены состояния, которые нельзя достоверно диагностировать без исследования биоптатов желудка.

У H.Pylori-ассоциированного гастрита, как правило нет явных и специфических симптомов, а меры по скринингу микроорганизма не предусмотрены планом диспансеризации в учреждениях здравоохранения.

Основным методом лечения является антибактериальная терапия с обязательным последующим контролем.

Кому нужно сдать анализ на хеликобактер?

Обследование необходимо, если вы заметили у себя один из перечисленных ниже симптомов:

  • дискомфорт и боли преимущественно в верхних отделах живота
  • жалобы на запах изо рта
  • рецидивирующий кариес
  • изжога
  • отрыжка
  • нарушения стула
  • тошнота и даже рвота

Дополнительный повод для диагностики хеликобактер пилори – это перенесенные заболевания желудочно-кишечного тракта (хронического гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, перенесенной операции по поводу рака желудка), а также наследственная предрасположенность (наличие бактерии или заболеваний ЖКТ у членов семьи).

Хеликобактериоз является серьезной проблемой, но иногда человек даже не догадывается о присутствии бактерии в организме. Именно поэтому гастроэнтерологи Клиники ЭКСПЕРТ рекомендуют проходить обследование на Helicobacter Pylori даже с целью профилактики.

Кто может быть инфицирован хеликобактер?

До 80% населения России инфицировано бактерией Helicobacter pylori.

Ситуация осложняется тем, что распространение инфекции может происходить очень легко. Бактерия передается во время поцелуя, при использовании одной посуды, средств личной гигиены (зубная щетка), при очищении детской соски с помощью «облизывания» инфицированной матерью и пр. Если заражен один член семьи, то с большой долей вероятности можно говорить о том, что и другие члены семьи через какое-то время будут инфицированы.

Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori: современное состояние вопроса

ИнфекцияHelicobacterpylori имеет глобальное значение и широкое распространение в мире, в том числе и в России, где по эпидемиологическим данным инфицированы более 80% взрослого населения. Воспаление слизистой оболочки желудка, вызванноеHelicobacterpylori, составляет 90% среди всех форм гастритов. В статье представлены современные методы диагностики хроническогоHelicobacter pylori-ассоциированного гастрита, основанные на рекомендациях международных консенсусов по диагностике заболеваний, ассоциированных с инфекциейHelicobacter pylori, а также по материалам консенсуса МаастрихтIV(Флоренция, 2010).Ключевые слова:хронический гастрит,Helicobacter pylori, инвазивные и неинвазивные методы диагностики.Helicobacter pylori infection is a global concern and widespread in the world, including in Russia, where the epidemiological data are infected with more than 80% of the adult population. Inflammation of the mucous membrane of the stomach caused by Helicobacter pylori, 90% of all forms of gastritis. The paper presents methods of diagnosis of chronic Helicobacter pylori-associated gastritis, based on the recommendations of an international consensus on the diagnosis of diseases associated with infection Helicobacter pylori, as well as based on consensus Maastricht IV (Florence, 2010).

Key words:chronic gastritis, Helicobacter pylori, invasive and non-invasive diagnostic methods. Хронический Helicobacter pylori (НР)-ассоциированный гастрит — одно из наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний в связи с тем, что распространенность инфицирования Helicobacter pylori прогрессивно возрастает. В России около 80% случаев хронического гастрита ассоциировано с Helicobacter pylori [1]. Международное агенство по изучению рака классифицировало Helicobacter pylori как канцероген I класса в отношении рака желудка кишечного типа [2]. Хронический НР-ассоциированный гастрит все чаще выявляется у людей молодого трудоспособного возраста, включая их в группу высокого риска развития рака желудка кишечного типа. Неуклонное прогрессирование атрофии слизистой оболочки желудка у пациентов с хроническим НР-ассоциированным гастритом может привести к развитию дисплазии/неоплазии [3]. Разработка алгоритмов ранней и точной диагностики хронического НР-ассоциированного гастрита позволит улучшить качество лечения и диспансерного наблюдения за данной категорией пациентов.

В соответствии со стандартами диагностики и лечения ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний [4], наиболее точный диагноз хронического НР-ассоциированного гастрита может быть установлен после морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка. Такой подход позволяет оценить состояние слизистой оболочки желудка, дать характеристику воспалительного процесса и оценить прогноз развития рака желудка на основании выраженности атрофических изменений слизистой оболочки желудка, что дает возможность клиницисту персонифицировать программу наблюдения больного хроническим НР-ассоциированным гастритом [2].

По требованиям Модифицированной Сиднейской системы для того чтобы правильно интерпретировать состояние слизистой оболочки желудка, необходимо минимум пять биоптатов: 2 из антрального отдела на расстоянии 2-3 см от привратника по большой и малой кривизне, 2 из тела желудка на расстоянии 8 см от кардии по большой кривизне и на 4 см проксимальнее угла по малой кривизне, 1 — из угла желудка [2]. Заключение должно содержать сведения об активности и выраженности воспаления, степени атрофии, метаплазии и о наличии Helicobacter pylori [5]. Современный подход для установления уровня выраженности атрофических изменений слизистой оболочки желудка предполагает определение стадии хронического гастрита согласно современной классификации хронического гастрита OLGA — Operative Link for Gastritis Assessment [6]. Модифицированный вариант OLGA system — Российский пересмотр классификации хронического гастрита был утвержден III Съездом Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), где для интегральной оценки атрофии слизистой оболочки использована визуально-аналоговая шкала, разработанная в виде таблицы стадий хронического гастрита [7]. Принципиально важным для практического использования предлагаемой оценки стадии хронического гастрита является прогнозирование риска развития рака желудка, возможное на основании оценки лишь атрофических изменений слизистой оболочки, то есть еще до появления признаков эпителиальной дисплазии/неоплазии [7]. Известно, что с нарастанием стадии атрофии увеличивается риск рака желудка кишечного типа, так как на стадии III-IV риск рака желудка кишечного типа возрастает в 6 раз [7]. Следовательно, врач, наблюдающий больного НР-ассоциированным гастритом, должен проводить эрадикационную терапию с целью предупреждения появления атрофических изменений слизистой оболочки желудка.

На этапе диагностики хронического НР-ассоциированного гастрита принципиальное значение имеет выявление этиологического фактора, а именно – Helicobacter pylori [8]. Все методы верификации Helicobacter pylori подразделяют на прямые и непрямые, инвазивные и неинвазивные (Табл.1).

Основные методы диагностики Helicobacter pylori

(требуют проведения эндоскопического исследования с прицельной биопсией и дальнейшим изучением гастробиоптатов)

(эндоскопическое исследование не требуется)

  • прямые: гистологический метод, молекулярно-генетический метод – ПЦР в биоптате, бактериологический метод;
  • непрямые: быстрый уреазный тест (Хелпил-тест).
  • Иммунологические методы: исследование кала на наличие антигенов Helicobacter pylori с применением моноклональных антител; серологический метод (выявление антител IgG к Helicobacter pylori)
  • биохимический метод: уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной.

Основой гистологического метода является микроскопическое морфологическое и морфометрическое исследование парафиновых срезов, окрашенных различными способами: гематоксилин-эозином, по Гимзе, толуидиновым синим, по Вартину-Старри и др. При этом специфичность метода составляет 93-94%, чувствительность — 95% [9].

С использованием метода ПЦР возможно выделение высокопатогенных и низкопатогенных штаммов Helicobacter pylori. Это важно для определения прогноза заболевания и эффективности эрадикации. Специфичность метода — 95%, чувствительность — 94% [8,9].

Культуральное исследование и стандартное определение чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам перед терапией первой линии важно проводить в регионах или популяциях с высокой резистентностью к кларитромицину (более 15-20%), если планируется использовать стандартную трехкомпонентную эрадикационную терапию, одним из компонентов которой является кларитромицин. Бактериологический метод с определением чувствительности к антибиотикам также необходимо применять при неэффективности терапии второй линии [10]. Специфичность метода составляет практически 100%, чувствительность — 76-90% [9].

Основой быстрого уреазного теста является определение Helicobacter pylori по уреазной активности микроорганизма в биоптатах слизистой оболочки желудка. Helicobacter pylori продуцирует уреазу, под влиянием которой происходит гидролиз мочевины с образованием иона аммония. При этом увеличивается рН среды, что можно зафиксировать с помощью изменения цвета индикатора. Биоптаты слизистой оболочки желудка помещают в раствор, содержащий мочевину и индикатор, изменение цвета которого косвенно свидетельствует о наличии Helicobacter pylori [8]. Специфичность — 96%, чувствительность — 95% [9].

В клинической практике для выявления Helicobacter pylori используется несколько неинвазивных диагностических тестов. Уреазный дыхательный тест, основанный на определении 13С-мочевины, является лучшим тестом для диагностики инфекции Helicobacter pylori [10]. Это быстрый и высокоточный метод определения инфицированности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка по уреазной активности микроорганизма: способности уреазы разлагать мочевину до NH4+ и HCO3- с последующим образованием из HCO3- углекислого газа, который, попадая в кровоток, затем выделяется через легкие и может быть определен спектрометром в выдыхаемом воздухе. Специфичность метода — 93-100%, чувствительность — 95-97% [9].

В последние годы была разработана новая методика определения антигенов Helicobacter pylori в кале, в которой вместо поликлональных антител используются моноклональные [10]. Этот метод является высокоточным методом как для первичной диагностики Helicobacter pylori, так и для контроля лечения. Такой подход позволяет избежать трудностей проведения эндоскопического исследования, включающего психологический и физический дискомфорт для пациентов. Однако в группах пациентов с высоким риском развития рака желудка (возрастной порог или наличие симптомов «тревоги») предпочтительным является проведение эндоскопического исследования [10].

Серологический метод – третий среди неинвазивных диагностических тестов для диагностики инфекции Helicobacter pylori. Учитывая хронический характер инфекции, следует определять только IgG. Предпочтительным методом является иммуноферментный анализ (ИФА). Серологическое определение антител IgG к Helicobacter pylori в сыворотке крови является простым и доступным методом первичного скрининга инфекции [8]. Учитывая, что антитела к Helicobacter pylori сохраняются в течение многих месяцев после эрадикации микроорганизма, использование серологического метода не рекомендуется для оценки эффективности проведения эрадикационной терапии [10].

Врачу, осуществляющему первичную диагностику хеликобактериоза с помощью инвазивных тестов, необходимо помнить, что может быть получен ложноотрицательный результат при низкой плотности обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, что часто имеет место на фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП), антибиотиков и препаратов висмута, а также при выраженном атрофическом гастрите. В таких случаях рекомендуется обязательная комбинация инвазивных методов с определением антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови [11].

Из неинвазивных методов наиболее перспективным является тест-система «ГастроПанель», которая позволяет определять в сыворотке крови уровни гастрина-17 (G-17), пепсиногена-I (PGI), пепсиногена-II (PGII), а также специфических иммуноглобулинов класса G (IgG) к Helicobacter pylori (Табл. 2). Тесты основаны на технологии иммуноферментного анализа [12].

Гастрин-17 вырабатывается G-клетками антрального отдела желудка, и при атрофии в этом отделе уровень гастрина снижается. В случае атрофического гастрита тела желудка при отсутствии атрофии в антруме содержание гастрина-17 возрастает (> 10 пмоль/л) в связи с включением механизма отрицательной обратной связи регуляции кислотопродукции через гастрин. При атрофии тела желудка снижается уровень сывороточного пепсиногена-I, который продуцируется главными клетками тела желудка. Пепсиноген-II вырабатывается во всех отделах желудка и в двенадцатиперстной кишке, и при атрофическом гастрите тела желудка снижается отношение пепсиноген-I/пеп­синоген-II. Повышение уровня антител IgG к Helicobacter pylori до 42 ЕIU (EIU — иммуноферментные единицы) и более свидетельствует о наличии хеликобактерной инфекции [12].

Интерпретация результатов, полученных с помощью «ГастроПанели»

25-40 мг/л – атрофия слизистой оболочки тела желудка средней тяжести;

> 130 мг/л – высокая кислотность, пищевод Барретта, высокий риск развития язвы двенадцатиперстной кишки

> 55 мг/л – высокий риск развития язвы желудка, синдром Золлингера-Эллисона

Для первичной диагностики Helicobacter pylori могут быть использованы все указанные методы. Однако отрицательный результат исследования может считаться истинно отрицательным только при условии отсутствия лечения ингибиторами желудочной секреции (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы) менее чем за 2 недели и антибактериальными препаратами в течение 1 месяца перед проведением теста. Исключением является метод выявления антител к Нelicobacter pylori в крови, который может быть критерием наличия инфекции на фоне приема антисекреторных препаратов, поскольку титр антител в крови сохраняется длительно. По этой же причине его не следует использовать для оценки эффективности эрадикации. Контрольное исследование для оценки эрадикации любым методом, кроме иммунологических, должно проводиться не ранее, чем через 4 недели после окончания лечения антибиотиками, препаратами висмута и ингибиторами протонной помпы [8, 9].

При выборе метода диагностики хронического HP-ассоциированного гастрита врач, в первую очередь, должен учитывать его диагностическую чувствительность и специфичность. Между тем каждый из применяемых методов имеет свои недостатки. Возможно получение ложноотрицательных результатов при серологическом исследовании сыворотки крови – вследствие перекрестного реагирования антител; при быстром уреазном тесте – из-за контаминации другими уреазопродуцирующими бактериями (протей, псевдомонады, стрептококки, грибы рода Candida) или при наличии уреазонегативных штаммов Нelicobacter pylori; при гистологическом исследовании – из-за схожести морфологии ряда микроорганизмов; при бактериологическом исследовании – из-за сложностей культивирования Нelicobacter pylori или снижение эффективности выделения Нelicobacter pylori в случаях низкой обсемененности [9]. Следовательно, успешность выявления Нelicobacter pylori зависит от правильного сочетания разных методов диагностики.

  1. Рапопорт С.И. Гастриты. Пособие для врачей. – М.: «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. – 20с.
  2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.Л. Хронический гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori: диагностика, клиническое значение, прогноз // Пособие для врачей. – М., 2009.
  3. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection // The Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772-81.
  4. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (Научное Общество Гастроэнтерологов России, Четвертое Московские соглашение, Х съезд). – Москва 5 марта 2010.
  5. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Н.Г., Кочетов С.А. Что мы знаем о хроническом гастрите // Фарматека. – 2011. — №10. – С. 10-17.
  6. Rugge M., Correa P., Di Mario F. et al. // Dig. Liver Dis. – 2008. – Vol. 40(8). – P. 650–658
  7. Аруин Л.И., Кононов А.В., Мозговой С.И. Международная классификация хронического гастрита: что следует принять и что вызывает сомнения // Архив патологии. – 2009. – Том 71 – №4 – С. 11–18.
  8. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Хомерики С.Г., Белоусова Н.Л., Ли И.А. Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы. Хронический гастрит. Методические рекомендации. – М., 2011. – 34с.
  9. Успенский Ю.П., Барышникова Н.В. Helicobacter pylori-ассоциированные заболевания: патогенез, особенности диагностики и дифференцированное лечение. Учебно-методическое пособие. – Санкт-Петербург, 2010. – 64с.
  10. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Н.Г., Кочетов С.А. Эволюция представлений о диагностике и лечении инфекции Helicobacter pylori (по материалам консенсуса Маастрихт IV, Флоренция 2010) // Вестник практического врача. – 2012. Спецвыпуск 1 – С. 6–30.
  11. Selgrad M, Kandulski A, Malfertheiner P. Helicobacter pylori: Diagnosis and Treatment // Curr Opin Gastroenterol 2009;25:549-56.
  12. Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Новикова Л.И., Грачева Н.М., Хренников Б.Н., Щербакова Э.Г., Потехин П.П. Оценка инвазивных и неинвазивных методов диагностики хеликобактерной инфекции // Современные технологии в медицине. – 2011. – № 2 – С. 57-60.

Рекомендации и профилактика

После диагностики и лечения очень важно не допустить повторного заражения. При выявлении Хеликобактер пилори у одного из членов семьи, рекомендуется провести диагностику и всем остальным, а при необходимости — пройти лечение, чтобы избежать распространения инфекции.

  • тщательное соблюдение личной гигиены и использование только индивидуальных гигиенических средств
  • важно избегать использования общей немытой посуды
  • во время приема пищи не пробуйте еду чужой ложкой и не откусывайте от общего куска, а лучше положите, отрежьте, отлейте свою порцию
  • не давайте маленьким детям кушать с чужой ложки, следите за чистотой детской посуды, пустышек, бутылочек
  • не целуйтесь с незнакомыми людьми, помните о том, что именно так инфекция очень легко попадает в организм
  • пересмотрите образ жизни, не употребляйте алкоголь, не курите, старайтесь не находиться рядом с другим курящим человеком.

После проведения анализа на helicobacter pylori рекомендована консультация врача гастроэнтеролога, который определит:

  • необходимость углубленного обследования
  • необходимость скринингового обследования членов семьи
  • необходимость и схему эрадикационной терапии Helicobacter Pylori
  • необходимость и дату контрольного обследования после лечения.

Обратитесь к врачу гастроэнтерологу при появлении характерной симптоматики или в случае наличия заболеваний желудочно-кишечного тракта. Не занимайтесь самолечением!

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎
Шрифт: